2023年健康管理师学考试大纲：第三章 第4节

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2023年健康管理师学考试大纲：第三章第4节

第三章健康相关医学基础知识

第四节流行病学和医学统计学

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目录

一、流行病学

二、医学统计学基本知识

三、循证医学的基本概念

一、流行病学

(一)基本概念与任务

流行病学的定义是随时代的发展和医学模式的转变而发展的。我国流行病学家根据现代医学卫生实践，对流行病学所下的定义是：“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。

流行病学的任务大致分为3个阶段，第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行(主要指传染病)或分布(其他疾病、伤害和健康)的现象。第二阶段的任务是“找出原因或影响因素”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律、原因或影响因素。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或处置的策略与措施。

(二)流行病学基本研究方法及用途

1.观察法

(1)描述性研究：是流行病学研究的基础。通过描述疾病和健康状况在人群中的分布，为建立病因假设提供线索，为疾病防治提出重点地区、时间和人群，亦为制定卫生决策提供参考。描述性研究中常用的方法有：现况研究、筛检和生态学研究。

(2)分析性研究：对由描述性研究提出的病因或流行因素的假设进行进一步分析检验的研究方法。有两种主要的方法：病例对照研究和队列研究：

2.实验法

与观察法的不同之处在于实验法中实验者可人为控制研究因素的条件，因而结果更为真实可靠。流行病学实验主要有两类：临床试验和现场试验。

3.数理法

它是抽象地用数学模型来研究疾病流行的规律，定量反映病因、宿主和环境对疾病发生的影响及其动态变化。

4.用途

(1).描述疾病或健康状况的分布

(2).探讨病因与影响流行的因素

(3).临床诊断、治疗和估计预后

(4).疾病监测

(5).卫生政策和策略的制定和评估

(三)常用指标

1.发病率

发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。

发病率=(一定时期某人群中某病新病例数/同期暴露人口数)×K

K=100%，l000‰，10000/万或100000/10万

计算发病率时，观察时间可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点来决定，一般多以年为观察时间。

分子和分母的确定分子为一定期间内的新发患者数。若在观察期间内一个人多次发病，则应分别记为几个新发病例。对发病时间难以确定的疾病(如肿瘤等)可将初次诊断的时间作为发病时间。

分母中所规定的暴露人口数是指观察地区内可能发生该病的人群数。对于那些不可能发病的人(如研究传染病时，因已经感染了传染病或因接种疫苗而获得免疫力者)，理论上不应记人分母中。

2、患病率

是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。

患病率=(特定时间内某人群中某病新旧病例数/同期观察人数)×K

K=100%，1000‰，10000/万或100000/10万

患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：

患病率=发病率×病程

患病率是现况研究常用的指标，通常反映病程较长的慢性病的流行情况，可反映某地区人群对某疾病的疾病负担程度。患病率可为医疗设施规划、估计医院病床周转、卫生设施及人力的需要量、医疗费用的投入等提供科学的依据。

3.死亡率

表示一定时期内，一定人群中死于某病(或死于所有原因)的频率

死亡率=某期间内(因某病)死亡总数/同期平均人口数×K

K=100%，1000‰，10000/万或100000/10万

死于所有原因的死亡率也称全死因死亡率或粗死亡率。死亡率也可按年龄、性别、种族、病种等不同特征分别计算，如年龄性别死亡率、某病死亡率等。计算时应注意分母必须是与分子相对应的人口。比较不同地区死亡率时，若人口构成不同，需要先对死亡率进行标化，再进行比较。

用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险的大小。它可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平;也为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据，此外也可用于探讨病因和评价防治措施的效果。

4.病死率

表示在一定时期内，患某病的全体患者中因该病死亡者所占的比例。

病死率=某时期内因某病死亡的人数/同期患某病的人数×100%

病死率多用于急性病，可反映疾病的严重程度，以衡量疾病对人生命威胁的程度。病死率受疾病严重程度和医疗水平的影响，同时也与能否被早期诊断，诊断水平及病原体的毒力有关。因此，用病死率评价不同医院的医疗水平时，应注意不同医院人院患者的病情严重程度及医院的医疗设备条件等因素的影响。

(四)研究类型

普查

(l)概念：普查(census)是为了解某病的患病率或某人群的健康状况，于一定时间内对一定范围的人群中每一成员所作的全面调查或检查。特定时间应该较短，甚至指某时点，一般为1～2天或1～2周，大规模的普查最长不应超过2～3个月。

(2)目的：①早期发现和及时治疗病例，这是普查的主要目的;②了解疾病的分布;③了解健康水平，建立生理指标的正常值范围;④了解某病的患病率以及流行病学特。

(3)优点：①普查可以同时调查几种疾病，并能发现人群中的全部病例，使其能及早得到治疗;②由于是调查某一人群的所有成员，所以确定调查对象比较简单;③通过对普查资料制成相应的图、表，可较全面地描述和了解疾病的分布与特征，有时还可揭示明显的规律，为病因分析提供线索。

(4)缺点：①当普查工作量大，调查期限短暂时，工作不易细致，难免遗漏，造成偏倚;②参加普查工作人员多，掌握调查技术和检验方法的熟练程度不等，调查质量不易控制;③通常普查所用的诊断工具比较简单，诊断不能达到要求的标准;④对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。

二、医学统计学基本知识

医学统计学是应用概率论和数理统计的基本原理和方法，结合医学实际，阐述统计设计的基本原理和步骤，研究资料或信息的收集、整理与分析的一门学科。

(一)统计学中的几个基本概念

1.总体和样本根据研究目的确定的、同质的全部研究对象称作总体。如研究2003年中国45岁以上者的血清总胆固醇含量，测定值的全部构成了一个总体。总体中的个体数有限，称为有限总体;总体中的个体数无限，则为无限总体(假设总体、虚拟总体)。如研究糖尿患者的空腹血糖测定值，由于对时间和空间未加限制，全部糖尿患者的空腹血糖测定值则是一个无限总体。

根据随机化的原则从总体中抽出的有代表性的一部分观察单位组成的子集称作样本，如从糖尿病患者中随机抽取的一组患者，测得的空腹血糖测定值。抽取样本的过程称为抽样。用样本来推断总体的特征称作统计推断。

2.同质和变异严格地讲，除了实验因素外，影响被研究指标的非实验因素相同被称为同质，但在人群健康的研究中有些非实验因素是难以控制或未知的，如遗传、营养、心理等。因此，在实际研究工作中，对被观测指标有影响的、主要的、可控制的非实验因素达到相同或基本相同就可以认为是同质。同质是研究的前提。

在同质的基础上，被观察个体之间的差异被称作变异。如同性别、同年龄、同地区同体重儿童的肺活量有大有小，称为肺活量的变异。变异性是统计数据的特性。

3.参数和统计量总体的统计指标称为参数，如总体均数(∪)，总体率(丌)，总体标准差(巧)等;样本的统计指标称为统计量，如样本均数(x)，样本率(p)，样本标准差(s)等。如某地1995年全部正常成年男子的平均红细胞数(_u)即为总体参数，而从该总体中随机抽取的144名正常成年男子的平均红细胞数(s)为样本统计量。一般情况下，参数是未知的，需要用统计量去估计。用统计量推论参数的方法，统计学上称为参数估计和参数检验。

4.误差医学科学研究中的误差，通常指测量值与真值之差，其中包括系统误差和随机测量误差;以及样本指标与总体指标之差，即抽样误差。

抽样研究时，只对样本进行观察研究，然后用样本信息推断总体特征。从同一总体中抽样，得到某变量值的统计量和总体参数之间有差别，称为随机抽样误差，简称抽样误差。抽样误差同样是不可避免的，但有一定的规律性。统计学中可以根据抽样误差的分布规律，对总体进行统计掌推断。

5.概率概率是描述随机事件发生可能性大小的度量，常用P表示。P值的范围在0和l之间，P≤0.05或P≤0.01的随机事件，通常称作小概率事件，即发生的可能性很小，统计学上认为一次抽样是不可能发生的。

(二)统计资料的类型

统计分析需要有足够量的反映不确定性的数据。无论用何种方式收集数据，都应根据研究目的，划清同质总体的范围，确定研究对象和观察单位。观察对象的特征或指标称为变量。对变量的测量或观察结果称为变量值。变量值可以是定量的，也可以是定性的，分为数值变量和分类变量。

数值变量的变量值是定量的，表现为数值的大小，一般有度量衡单位。如溃疡患者的年龄(岁)、身高(cm)、体重(kg)、血压(mmHg)等。这类变量的观察值构成的资料也被称为计量资料或定量资料。

分类变量的变量值是定性的，表现为互不相容的类别或属性。根据类别之间是否有程度上的差别，又分为无序分类变量和有序分类变量。

无序分类变量的各类别之间无程度上的差别，有二分类和多分类两种情况。二分类观察结果只有两种相互对立的属性，如阴性和阳性、男性和女性、死亡和存活、正常和异常等。多分类的定性观察结果有两种以上互不包容的属性，如血型分为A、B、O、AB型等;然后分别清点各类别中的例数，这样得到的数据资料称为计数资料或无序分类资料。计数资料一般没有度量衡单位，是一种间断性的资料。

有序分类变量的各类别之间有程度上的差别，如对患者的治疗效果，可分为显效、有效、无效和恶化4个等级，然后分别清点各等级中的患者人数，这种数据资料称为等级资料。等级资料是介于计量资料和计数资料之间，通过半定量方法测定得到的，也称半定量资料或有序分类资料。

(三)统计工作的基本步骤

研究设计、收集资料、整理资料和分析资料是统计工作的4个基本步骤。这4个步骤是紧密联系不可分割的，某一环节发生问题，都将影响最终的统计分析结果。

1.设计统计工作最关键的一步，是整个研究工作的基础。通常包括调查设计和实验设计。调查设计主要是了解现场工作的实际情况。实验设计主要是了解干预措施的效果，主要特点是随机、对照、干预、前瞻。

2.收集资料指选择得到资料的最佳途径和获取完整、准确、可靠资料的过程。

3.整理资料资料整理的目的是将收集到的原始资料系统化、条理化，便于进一步计算统计指标和深入分析。

4.分析资料根据研究设计的目的、要求、资料的类型和分布特征，选择正确的统计方法进行分析。常常从两个方面分析，一是进行统计描述，即计算平均值、发病率等;二是进行统计推断，即推断总体的特征，如推断总体均数等。

三、循证医学的基本概念

健康管理工作虽然与临床医疗工作在形式上可能有些不同，但最终目的是相同的。为了较好地开展健康管理工作，健康管理师仍然需要掌握循证医学和循证保健的基本思想和方法。

(一)循证医学基本概念

1.什么是循证医学医学是一门古老的科学，循证的思想在很久以前就已有其雏形，但是尚没有形成系统的思想。1992年，加拿大McMaster大学的循证医学工作组正式提出。

2.筛检试验的评价

(1)真实性评价：真实性又称为准确度和效度。真实性是指一种测量工具的实际测量结果与真值之间的接近程度。主要评价指标包括灵敏度、特异度、假阳性率(误诊率)和假阴性率(漏诊率)约登指数和似然比。

(2)可靠性评价：是指相同条件下对相同人群，同一筛检试验或重复检测获得相同结果的稳定程度。可靠性高，说明试验结果受随机误差的影响不大。

试验方法与条件的变异：包括试验的温度、湿度;试剂与药品的质量及配制方法;仪器是否校准以及操作者的熟练程度等。

人们一致认为，循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳研究证据、患者的选择结合起来进行综合考虑，为每个患者作出最佳医疗决策。简单的描述为：循证医学是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机结合。其核心思想是医务人员应该认真、明智、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳研究信息来诊治患者。最佳研究证据是指与临床相关的研究，包括基础医学研究，特别是以患者为研究对象的临床研究及其系统评价或meta分析;患者的选择是指在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。

(二)循证保健与循证实践

20世纪末，随着循证医学的发展，它已不仅仅局限于临床患者，而是扩展到整个保健系统，并且提出了循证保健的概念。循证保健强调对个人、群体的任何保健策略的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。循证保健包括循证政策、循证采购、循证管理等内容，循证保健与循证医学的主要不同之处在于循证保健是把最好的证据用于患者群体和人群，而后者只限于患者个体。随着循证思想的日渐深入发展，循证医学与循证保健巳不存在明显的界限，人们开始使用循证实践来概括风险、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。

(三)循证医学实践的基本步骤

循证医学实践，分为5个步骤：

1.提出问题

如何从实际工作中，发现一个明确的健康问题是整个循证实践的第一步，它关系到一名医生或健康管理师能否为服务对象提供满意的服务。健康问题可以来自于医学实践的各个环节。

2.检索文献，寻找最佳的研究证据

对于提出的问题，循证医学强调寻找“最佳证据”，这些信息可以来源于同行评估的高质量期刊上发表的原始研究论著，也可以来自系统综述的各种出版物。目前有一些刊物或电子出版物刊登的文献资料已经过严格的评价，具有较好的真实性、可靠性和临床重要性。

3.严格评价证据

由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，因此，对于检索到的文献资料，应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，评价证据的真实性、临床重要性，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法。

证据的分级：各种研究方法对检验因果关系和评价干预效果的论证强度不同，由强到弱依次为系统综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、描述性研究。

4.应用证据

评价的目的是为了指导实践，应用评价后的结果，结合专业知识、患者的选择解决实际问题。但是研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，由于服务对象与文献中的人群诸多特征上的差别，因此真实、可靠且具有价值的研究证据并不一定能直接应用于每一个服务对象，健康管理师必须结合专业知识、服务对象的具体情况、服务对象的选择进行综合考虑，作相应的调整。通常各种社区预防服务指南都是经过严格评价、得到肯定的最佳证据，作为一名健康管理师，可以直接使用这些指南指导自己日常的实践工作。

5.自我评估

循证实践的最后一步是自我评估。实际上，这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程。

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